資料請求・ご利用お申し込みフォーム - 社会福祉法人正清会白松苑

資料請求・ご利用お申し込み

トップページ > 資料請求・ご利用お申し込み

資料請求・ご利用お申し込み

下記フォームに内容をご入力のうえ、送信をお願い致します。

資料請求・お問い合せの記入項目
ご利用予定サービス ※必須	【白松苑】特別養護老人ホーム/ショートステイデイサービス居宅介護支援事業所グループホーム【賀宝の里】特別養護老人ホーム/ショートステイデイサービス【遠波の里】小規模多機能居宅介護
資料請求 ※必須	いる　いらない
当サイトをどこで知りましたか？	インターネット新聞・チラシ友人知人ご紹介その他
資料等のご送付先の記入項目
お名前（漢字） ※必須
お名前（かな）	（ひらがな）
郵便番号 ※必須	※ハイフンはつけない入力例） 7340011
住所 ※必須
電話番号 ※必須	入力例）012-3456-789
メールアドレス※必須	※間違ったメールアドレスや不明な宛先の場合、確認メールが届かないのでご注意下さい。
備考欄
備考	ご相談や、当方へのメッセージ等がございましたら自由にご記入ください。
サービスご利用検討者様の記入項目
分類	ご家族　同居者ご本人その他
お名前（漢字)
お名前（かな)	（ひらがな）
資料ご請求者とのご関係
性別	男性　女性
年齢
介護認定結果	特になし　要支援１要支援１要介護１要介護２要介護３要介護４要介護５申請中未申請
個人情報保護方針について同意頂ける場合はチェックを入れてください。同意する